慢性病管理系统开发

根据国家统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布中国居民营养与慢性病状况，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，占总人口10.47%，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。与此同时，网民年龄结构也向高龄化发展，则为在线医疗提供了发展动力和广阔空间。

目录

一、什么是慢性病

二、慢性病管理的目的

三、慢性病管理系统方案介绍

四、慢性管理系统的优点

五、慢性病管理系统功能介绍

六、慢性病管理对象

七、慢性病管理APP

八、慢性病管理系统架构

九、慢病管理工作内容

十、慢病管理系统的主要模式

十一、慢性病管理系统发展前景

正文

一、什么是慢性病

慢性病(简称：慢病)是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。比如：心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神病等。这些疾病通常起病隐匿，较难完全治愈。慢病初期不会对人体和器官造成太大的损害或不适，因此通常不被重视，但长期处在病态下，患者器官会受到不同程度的损害，有些损害是不可修复的，最终导致非常严重的并发症，影响生活、劳动能力，甚至造成死亡。但如果及时发现并有效控制，可以延缓或减少疾病带来的危害。慢病的起因于发展与多种因素相关，因此治疗和控制不能依靠单一手段，通常需要生活习惯调整、药物治疗、持续监控等多种手段配合管理。

二、慢性病管理的目的

管控慢性病目的可以是提高大家 的生活质量。慢性病很多很普遍，要是不加以控制，就会影响社会的方方面面，降低幸福感和成就感。还会给社会福利制度带来沉重负担。控制以后，既是没有彻底治愈，也会让这些病患有劳动能力。

1、行为生活方式导致的慢性疾病需要健康管理

随着人类经济发展及生活水平的提高，人类疾病谱发生了重要的变化。我国具有高血压、糖尿病、血脂异常等心脑血管疾病高危因素的患者约数亿人，这些疾病与不健康的行为生活方式有直接的关系，解决这一问题迫切需要健康管理的介入。

2、企业管理者与企业员工的健康状况不容乐观

在日益激烈的商业竞争中，企业管理者的能力在很大程度上决定企业的成败，而管理者的健康是他们能否最大限度地发挥才干的关键因素之一。然而，职业压力与不健康的生活方式导致中国企业管理者的健康状况不容乐观。

3、员工健康对企业工作效率的影响日趋明显

随着健康风险因素的增多，工作效率低下值也随之增加。将人群按健康风险因素的个数分为轻、中、重三个危险等级，其中重度健康风险等级的员工工作低下率为32、7%，中度健康风险等级的员工工作低下率为23、7%;而低度健康风险等级的员工工作低下率仅为14、5%。

4、医疗费用的迅猛增长让社会与企业不堪重负

全国医疗卫生费用支出既超过国民经济增长，也超过居民收入增长。究其原因，新的医疗手段及新药的昂贵费用是医疗费用节节攀升的主要原因，员工对健康的需求增加也是原因之一。

三、慢性病管理系统方案介绍

慢性病管理(慢性疾病管理)，可理解为慢性疾病的自我管理，其主体应该是患者本人。患者在应对慢性疾病的过程中，管理自我症状、治疗、生理和心理的过程，以及作出生活方式改变的能力。其宗旨是通过医护人员的教育、培训、监督、培养，让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，养成健康生活的习惯，用正确的方式和心态处理疾病中遇到的各种问题。管理方向主要包括：

(1)掌握疾病的治疗管理知识——改变不良的生活方式、掌握正确的服药方法、熟悉自我监测病情的技巧;

(2)生理上适应疾病——经过一段时间的治疗调理，可以回归社会、家庭，做力所能及的工作;

(3)心理上适应疾病——能处理和应对疾病所带来的各种消极情绪，适应患病后在单位、家庭和朋友中的新角色。

四、慢性病管理系统的优点

慢性病健康管理系统结合，现如今人工和智能系统分析的各种优势条件，在其后续的检测和相应流程完善使用有着更好的功能。对于客户而言，需要预先对比慢性病健康管理哪家口碑好，了解慢性疾病诊断之中的健康价值，依据医师的建议控制病情的发展，合力的采用此类型慢性病健康管理系统为自己的医疗体检项目带来更好的辅助效果。

1、数据分析和挖掘能力提升档案效果

适应现如今大数据发展的技术趋势和相关的智能风险评估方案，让目前信誉良好的慢性病健康管理系统呈现了大数据化的发展态势。通过结合老年人体检慢性病检测现大数据分析。此类型智能算法构架的全面升级更是提升了慢性病健康管理的全面性，通过此类型可靠专业的慢性病健康管理系统能够精准的收集相应的信息有效的利用相应的健康资源，让该种慢性病更更具备预估管理的效果。

2、先进医疗技术实现复杂诊断

在一些特殊医疗项目的检查过程之中，患者可以将自身的病症清楚的阐述入系统，后台系统能够通过专业的医师结合体检报告的异常情况，给予合理的健康诊断方案和更好的检测效果。这一系列先进的医疗诊断理念和其医疗团队的支持，有效的提高了对慢性疾病的认知水平，也能够通过具体的病程分析了解患者具体身体情况。

五、慢性病管理系统功能介绍

慢性病管理信息系统主要实现区域范围内慢性病患者尽早发现、及时登记、有效管理的良性互动。利用信息化手段实现区域医疗机构对慢性病进行确诊，基层医疗卫生机构对辖区内确诊的病例及时跟踪、随访、健康教育，卫生计生管理部门实时监督的疾病预防控制管理模式，形成一体化的慢性病规范管理体系，辅助提升慢性病防治水平。

1、健康档案

患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签

体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。

调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。

诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类(ICPC)及SOAP模式.

基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。

2、健康评估

慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。

生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。

心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。

中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。

汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。

汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。

健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。

3、健康管理

分级分层：管理慢病属性、种类

管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。

干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。

在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。

4、健康管理报告

查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。

健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。

跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。

在线互动：支持与平台进行在线互动。

健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。

5、统计分析

患者疾病统计：疾病分布统计、人员疾病统计、疾病人员统计、疾病TOP统计。

医生工作量统计：医生管理量、干预量等工作量的统计。

综合统计：自定义综合查询条件，统计成列表可导出

6、知识库管理

慢病健康方案管理：支持常见慢病的目标、药物、饮食、运动等管理内容的维护。

慢病宣教内容管理：对慢病的常见检测和处理方法等内容的维护。

慢病管理互动管理：支持短信、邮件、在线消息的模板管理。

六、慢性病管理对象

单纯对慢性病患者的管理并不能达到慢性病管理的目标,慢性病管理应当延伸到慢性病高危人群的管理，甚至应扩展到慢性病患者心理变化的管理。

另外，人是社会环境的产物，其饮食习惯、行为方式、心理等均与所处的社会环境有关，改变人的行为方式亦需要社会环境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽视社会环境对慢性病患者及高危人群的影响。慢性病管理的对象分为以下3个方面：

1、慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危险因素、病程、合并症、并发症等。

2、慢性病患者对其自身疾病的认识程度，患者在患病后的心理变化及生活、行为方式。

3、慢性病患者所处社会环境：生活环境、工作环境、群体环境、社区卫生服务中心环境、所处的社会地位。

七、慢性病管理APP

在移动互联网急速发展的狂潮下，各种移动医疗APP不断涌现，且因其更加普及、量身定制、且易于获取服务等特点，迅速赢得了广大的用户群。在慢性疾病管理领域，特别是那些昂贵且难以管理的类别，如糖尿病、心脏病和肺部疾病等，相关移动医疗APP在远程监控和行为修正等方面的功效，更是已经获得了医院和医生的认可，成为目前一股不容忽视的新生力量。

用户通过慢性疾病管理APP可以自行输入血糖值，也可以使用糖护士外设检测结果。长期记录会显示用户一周、一个月以及三个月的血糖值、平均值。平台提供了一个简单的卡路里计算系统，用户通过输入自己三餐食物种类和食物用量，可以记录一天的卡路里增减，但是食物用量用户难以精准计算，加上烹饪手法、运动激烈程度导致的卡路里浮动软件无法计算出，所以给出的数据仅供参考。

医生咨询慢性疾病管理APP可以按照城市、医院、科室和职称筛选医生进行咨询，也可以按照门诊加号、预约咨询、留言咨询是否收费去筛选医生，医生免费服务较少，收费服务从几十元到上百元不等。在线购药功能通过H5页面进入药房网网站，能买到常见药品和保健用品。

八、慢性病管理系统架构

慢病具有多样性，不可能存在通用的管理模式。随着时间的推移，慢病的防治方法也可能改变。因此慢性病管理系统本身必须考虑其修改的灵活性和扩展性。

目前，由于面向服务的体系架构实现了系统各组件间的松散耦合而被广泛采用，慢性病管理系统将采用SOA架构来实现不同组件间的松散耦合，让各组件可以根据不同需求分别演化而不会彼此影响。

整个系统架构中各组件间通过Web服务进行交互，从而实现松散耦合。图中上半部分是系统特有的组件，需要自行开发; 而下半部分则是通用组件，有相应的软件实现，只需选择现成的软件并将其发布为服务即可。

系统的特有组件包括药物库、循证医学、个人健康档案、慢病管理服务、体征传感集成服务5 个组件。慢性病管理系统应用界面是所有服务的集成展示组件，通过集成后台提供的组件服务，由用户通过Web界面、手机应用或其他手段来进行慢病管理。

系统的通用组件包括了企业服务总线、事件流处理、服务组件架构、业务流程管理、诊疗决策服务，这5个组件都有相应的软件实现，慢性病管理系统只是将其进行了整合，以实现SOA架构。其中企业服务总线、事件流处理、服务组件架构是SOA架构的基础。企业服务总线用于集成不同的应用，它所提供的服务适配器可以让慢病系统和其他服务系统进行集成，从而解决了与其他医疗信息系统如何进行数据交互的问题。事件流处理用于监测系统中发生的所有事件，并对发生的事件进行相应的处理，主要用于数据的实时分析、统计，可以用于审计工作。服务组件架构则用于将各种Web 服务整合，重新封装为合适的组件服务，通过这一技术，可以容易将系统扩展为分布式服务。同时，对于服务使用者而言，这种扩展是完全透明的，可实现“服务云”的功能，而该技术最大的好处是不需要花大量的资金来创建“云计算”基础架构就可以提供相似的功能。业务流程管理、诊疗决策服务用于可视化的创建慢病管理流程和诊疗决策，并将创建结果即时应用于系统中。由于系统开发人员往往无法真正了解医疗方面的内容，使用这两个组件便可以让医生参与到系统的设计中来，真正满足医生的业务需求，从而提高系统的实用性和灵活性。

九、慢病管理工作内容

负责组织实施社区高血压、糖尿、冠心病、肿瘤病等慢性病患者的筛查、 登记、治疗、随访管理和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。

1、掌握社区高血压、糖尿病等慢性病及其危险因素分布的基本情况，根据区/市计划安排，制定和落实社区慢性病社区防治的实施计划。

2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性 病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。

3、发现、登记社区高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢性病患者健康 档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方。

4、督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等 非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗。

5、早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转 到上级医院进行救治。

6、对社区高血压、糖尿病等慢性病防治工作进行质量控制和效果评价，

7、开展死因监测及其他慢性病社区防治工作。

十、慢病管理系统的主要模式

一些发达国家一直在研究、总结慢性病防治及管理的新模式，经过多国学者深入研究，开发出针对慢性病管理防治的多种模型，以下3种管理模型在世界各国得到广泛地认可和应用：

1、慢性病管理模型

美国是最早研究及初步应用CCM的国家，动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。

近年来，随着信息技术的快速发展，美国学者开始重视医疗信息化建设，将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM基础上构建出慢性病远程管理模式。

2、慢性病自我管理计划模型

20世纪70年代开始，一种新型慢性病健康管理模式在芬兰出现，其通过改善人群的生活、行为方式，发挥基层及社区卫生服务中心的预防功能，从根本上消除危险因素。

该计划在政府政策支持的基础上，重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、疲劳程度、心理变化、疾病病程等因素，并整理、分析、评估疾病相关的基本资料，通过不断的健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，制定慢性病管理的行为规范，建立健康的生活方式，逐步实现自我管理的目标，控制慢性病的发生、发展，延缓慢性病并发症的发展，使得慢性病患者的生活质量得到极大提高。

3、慢性病创新照护框架

ICCC强调政府及政策参与、支持及卫生系统内外相关部门的协作、协调筹资，增加慢性病管理经费来源，规范培养慢性病管理的全科医生。

这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自主管理意识及自我管理技能，从根本上实现初级卫生保健工作的目标。

十一、慢性病管理系统发展前景

慢病管理是一个长期的服务，属于医疗服务的衍生，由医院来进行的优势是直接结合电子病历并获得医生建议，而且病人更容易依从医生的指导。但也正由于医生时间有限，因此慢病管理更适合在高风险人群中进行，同时，大部分人群的慢病严重程度不高，治疗频率也不高，迫切性并不那么强，虽然慢性病人群基数大但是病人的依从性并不强。要管住这批相对风险较低的人群，需要更多的人手和跟踪投入，这也就给院外、第三方、针对病前或稳定期慢性病患者的服务带来了机会。

同时，我国慢性病患者基数大,且随着老龄化的加速发病率持续升高;长期持续用药、定期复查、定期监测体征数据以及经验分享和饮食调节的需求决定慢病管理最适合互联网化。

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